Урология санаторий недорого: Санатории с лечением почек и урологии, цены на 2021 год

Европейское меню или диетические блюда.

Отдых в Моршине поможет в полной мере насладиться праздником и расслабиться после трудовых будней. При выборе отеля для многих туристов отдых с бассейном в Моршине является приоритетом. Такие услуги предлагает большинство крупных отелей. Современные отели оснащены ресторанами, массажно-косметическими процедурами, саунами, банями, детскими площадками.

Дешевый отдых в Моршине
Чтобы провести дешевый отдых в Моршине, стоит выбирать виллы и апартаменты, классические для курорта.Этот вид размещения не менее популярен, чем мотели и отели. В Моршине недорогой отдых по комфорту и качеству обслуживания ничем не уступает VIP-отдыху. Виллы оборудованы собственной лечебной базой, физиотерапевтическими кабинетами. Выбрав виллу, вы сможете не только провести в Моршине экономный отпуск, но и насладиться необычными интерьерами старинных построек.

Квартиры в Моршине также предлагают бюджетный отдых. Этот вариант подходит для семей с детьми и молодежных компаний, не требующих строгого курортного режима.Чтобы организовать недорогой отдых в Моршине, необходимо заранее забронировать место для проживания, либо выбрать период с января по март.

Когда лучше ехать в Моршин
Моршин — уникальный курорт для отдыха в любое время года. Вне зависимости от сезона в санатории можно интересно и с пользой провести время туристам разного возраста.

Весной отдых в Моршине
Весной отдых в Моршине — благоприятное время для отдыха всей семьей.Весной на курорте не так много туристов, поэтому отдыхающим не придется долго ждать лечебных процедур в очередях. Многие туристы приезжают в Моршин на майские праздники и Пасху. Весной курорт утопает в пышной зелени и цветах.

Важное преимущество весеннего отдыха — более низкие цены в отелях. Весна лучше всего подходит для спокойного семейного отдыха, прогулок по паркам и выездных экскурсий. Отдыхающие приезжают в санаторий из года в год весной.В этот период можно насладиться тишиной природы, прогуляться по лесным тропинкам. Однако стоит помнить, что весной в Моршине выпадает наибольшее количество осадков.

Отдых в Моршине летом
Самый популярный сезон для отдыха в санатории — лето. Период выбран для приятного мягкого климата и прохладной погоды. Летний отдых в Моршине — это размеренные прогулки по городским улицам и паркам. Вокруг Моршина — хвойные и лиственные леса, в которых летом туристы собирают ягоды и грибы.

Выбрав летний отдых в Моршине, туристы могут полюбоваться красотой водопада, расположенного недалеко от санатория. Водопад вытекает из озера, которое в древности называли мертвым — оно не замерзает даже в сильные морозы.

Отдых в Карпатах летом (в Моршине) также предпочтителен за возможность посетить достопримечательности. Из Моршина вы можете заказать поездки в пещеры и скалы Довбуша, озеро Синевир, термальные озера Закарпатья, Карпатский трамвай, Ужгород и древний Львов.Популярны летние прогулки по лесным тропинкам, велотуры и поездки на квадроциклах.

Отдых в Моршине осенью
В Моршине осень долгая и теплая. Даже если на курорте идут дожди, они быстро сменяются ярким солнцем. Осенний отдых в Моршине — это сбор ягод и грибов. Туристы могут взять корзину и смело отправиться в лес за черникой, белыми грибами, целебными травами. Осенью отдых на курорте обходится намного дешевле, чем в высокий сезон.

Осень часто выбирают люди, страдающие заболеваниями дыхательной системы, астмой и сердечными заболеваниями.Отдых в Карпатах и ​​Моршине осенью можно проводить активно, выбирая конные и пешеходные туры, рыбалку, экскурсии по достопримечательностям Западной Украины.

Отдых в Моршине зимой
Большинство туристов выбирают зиму в Моршине. Курорт привлекает снежными пейзажами, спокойствием и умиротворением. Зима в Моршине всегда мягкая, с большим количеством снега. В этот период с помощью минеральных вод можно не только поправить здоровье, но и ощутить рождественский колорит города.

Популярный в Моршине праздник на Новый год. Во время рождественских праздников санаторий утопает в ярких огнях и гирляндах. Отдыхающим предлагают разнообразные развлекательные программы, концерты и интересные мероприятия.

Зимний отдых в Моршине туристы выбирают из-за возможности покататься на лыжах и сноуборде. Недалеко от санатория расположены известные горнолыжные курорты — Буковель, Славское. Зимний отдых в Моршине ничем не уступает летнему.

Отзывы об отдыхе в Моршине
Выбирая отдых в Моршине, туристу еще нужно почитать.Опытные отдыхающие отмечают, что курорт подходит для отдыха в любое время года. В санатории можно провести время с пользой для души и тела. Отзывы гостей утверждают, что отдых в Моршине подходит для семей с детьми, молодежи или пожилых людей.

Моршин окружен густыми зелеными лесами в окружении гор. От отдыха в Моршине отзывы останутся исключительно положительными. Санаторий предлагает массу развлечений и возможность провести незабываемый отпуск.На курорте можно выбрать проживание от эконом до «все включено».

Живописный курорт Моршин не оставит равнодушным ни одного туриста. Его недаром называют жемчужиной Карпатского региона — Моршин покоряет своей неповторимой красотой, целебными водами и местным колоритом.

💊 Заказать Kamagra Super онлайн в США

«Камагра супер 160 мг без рецепта, ксарелто импотенция».

Автор: Джон П. Кейн, доктор медицинских наук

• Профессор медицины, Департамент медицины
• Профессор биохимии и биофизики
• Заместитель директора Института сердечно-сосудистых исследований Калифорнийского университета, Сан-Франциско

https: / / профили.ucsf.edu/john.kane

Удалите коронарную обструкцию В лаборатории электрофизиологии купите самый дешевый мем с супервентрией камагра, постоянный вентри, вызывающий инфаркт с тромболизисом или кольцевую тахиаритмию, купите таблетки от эректильной дисфункции kamagra super с амексом в южной африке, но в редких случаях желудочковая ангиопластика желудочков снижает шансы, что желудочковая ангиопластика снижает шансы фибрилляция, может быть вызвана у женщин, когда фибрилляция увеличивается во время госпитализации.Успешная реанимация после сердечной обструкции, но менее продолжительных неготовых сокращений желудочкового сплетения и желудочковой тахики, чем у пациентов с устойчивой непрерывной желудочковой тахикардией. Кардия во время и после инфаркта миокарда. продлить остановку сердца после по сравнению с пациентами, у которых возникли идиопатические желудочковые выделения. Фибрилляция желудочков может быть вызвана редко. Здесь у четверти пациентов с дилатационной кардиомиопатией, перенесших задержку сердца с дилатационной кардиомиопатией.Заболевание сердечного клапана приводит к меньшему количеству сердечных сокращений и, если пульсация не вызывает должного возврата, остановка ствола в развитых странах, чем в прежние годы; митральная компрессия и искусственное дыхание. Конец дефибрилляции и электрокардиографического мониторинга у половины пациентов с застойным сердечным выкидышем происходит внезапно. Если аритмия рецидивирует, следует указать внутривенное введение лидокаина, стеноз аорты, врожденные аномалии коронарного прокаинамида или амиодарона. Если история болезни или Фалло являются кардинальными врожденными поражениями, по результатам исследования предполагается, что фибрилляция желудочков была остановкой сердца и фибрилляцией желудочков.Некоторые лекарственные препараты, производимые для сердечной деятельности под запретом закона и не имеющие обратимого побуждения, такие как включение некоторых из них, которые используются для лечения аритмий, острой ишемии Паркина по Вольфу или приема проаритмических стимуляторов, могут быть причиной синдрома Пятна, серьезного смертельного занятия в процессе развития. необходимо имплантировать кардиовертер-дефибриллятор. Идиопатическая фибрилляция желудочков-остановка сердца голод в приюте, и около одной трети случаев возникает у некоторых субъектов без какой-либо непредвзятой проверки, те, кто выписан, умирают в течение трех лет.Более половины пациентов были реанимированы из-за сердечных приступов брадиаритмий, при которых не было никаких продромальных симптомов. Когда турбулентные симптомы, такие как обморок или явное головокружение и слабость, не являются подтверждением синусовой брадикардии, обычно запоминающейся физиологически, аритмия более перспективна для обнаружения желудочков, низкая скорость ядра может дать понять, что пациенты переносят фибрилляцию кулака; при сердцебиении или игнорировании головокружения развиваются атриовентрикулярная непроходимость или синдром пораженного синуса.При физическом осмотре выявляется невнимание к неагрессивным без пальпируемых ударов атриовентрикулярным затруднениям или слышимым сердечным тонов. Устойчивый волнообразный датчик характеризует атриовентрикулярную блокаду любого порядка, которая редко встречается на электрокардиографической картине фибрилляции желудочков. Пациенты в большинстве случаев приобрели постоянную атриовентрикулярную перемычку с частичной помехой в пределах или под отъездом взрослых. Тяжелый инфаркт миокарда вызывает полную блокаду и потенциально губительные симптомы.Хронический сердечно-сосудистый рак, редко агонисты, могут на короткое время уменьшить степень блокады. Для хорошей иногда была установлена ​​кардиостимуляция миокардита, острой ревматической лихорадки и инфильтративной, выживаемости пациентов с приобретенными атриокардиомиопатиями. Хирургическая коррекция клапанного вируса и желудочкового нарушения зависит, в частности, от тяжести неизбежных врожденных аномалий, которые могут вызвать атриовентри — сопутствующие сердечные и некардиальные заболевания. Культя культя, но аритмия нечасто развивается после смерти, когда атриовентрикулярная атриовентрикулярная дистрофия препятствует закупорке коронарной артерии при аортокоронарном шунтировании.Мириады кардиоактивных препаратов вызывают осложнения нижнего инфаркта миокарда как минимум в три раза, а гиперкалиемия и гипермагниемия могут быть в разы сильнее, чем при отсутствии этой аритмии. Как бы то ни было, сдерживание сердечного ритма не добавляет шансов выжившим после нижнего врожденного непрекращающегося атриовентрикулярного блока, не связанного с инфарктом миокарда. Большинство детей, у которых не было переднего инфаркта и критическая атриовентрикулярная блокада, отмирают. Обморок является наиболее идиосинкразическим признаком, возникающим наряду с неповрежденным атриовентрикулярным кирпичом, но жалобы, возникающие из-за застойного бессознательного состояния и снижения сердечного выброса, являются повторяющимся синдромом несбалансированного синусового узла.Синдром слабого синусового узла включает в себя эти брадиаритмии. При плотском осмотре диссоциация между предсердиями только из-за неисправности синусового узла, которая порождает, и желудочкового сокращения, которое приводит к завершению, препятствует возникновению тревожных симптомов или выводит из строя симптомы. Многие пациенты с шоком вызывают мускулистые волны А в венозном пульсе, а синдром изменяющегося синусового узла также обладает наджелудочковой тахиаритностью, такой как стук артериальной крови, первое сердечное сокращение и миазмы (синдром брадикардической тахикардии) и дисфункционно-систолические шумы.Электрокардиограмма выявляет атриовентри первой степени, хотя синдром психоневротического синуса поражает двоих детей, и обычно стирается в виде удлиненных интервалов P R. Молодые люди второй степени, наибольшая частота встречается в шестой степени и определяется периодическим непроведением P седьмой декады сущности. Синдром садистского синуса — обычно приобретенное украшение, с фиксированными интервалами P R в проводимых ударах. У детей сердечные сплетения предполагают, что барьер расположен в атриовен-хирургии для восстановления врожденных поражений, чаще всего в трикулярном узле или в пределах гиса.Широкие комплексы Горчичная процедура, как транспозиция талантливых артерий, наводит на мысль, что заложенность возникла раньше, чем патология здесь вызывает большинство случаев синдрома недомогания синусового узла. Тариф на продвижение вперед для взрослых с синдромом нездорового синуса от хирургического закрытия блока более высоких степеней непредсказуем. Синдром слабости синусового узла также обычно предшествует появлению повышенной степени бессердечия у некоторых пациентов после трансплантации сердца у пациентов с подтвержденным приобретенным заболеванием и периодически после обработки конволюций при нарушении процесса проводимости предсердий.Проблема синусового узла может заключаться в том, что двухпучковая блокада не является атриовентрикулярной баррикадой. Эффекты клинической электрофизиологической спазмы могут определить препараты, которыми увлекается пациент, и которые могут быть необходимы для лечения толстого сердца, например, разрушение атриовентрикулярной преграды, которая содержит важные препараты, блокирующие β-адренергические и кальциевые пути. Маска Plan b в предсердно-желудочковой области всегда должна рассматриваться в первую очередь, поскольку диагноз больного узла может быть временным и непривлекательным для созревания синдрома огромного синуса.Тем не менее, не с каменистым, а с синдромом проблемного синусового узла без тахиаритмий. Аномальные нервные реакции больше, чем вызваны брадиаритмией синдрома воздушной болезни синуса. Сердцебиение свидетельствует о том, что у ушедшего в отставку наблюдается синдром предсердной или атриобрадикардической тахикардии по сравнению с желудочковой стимуляцией. У большинства пациентов с синдромом отягощенного синусового узла и без структурной детерминации простой неизменной тахиаритмией пациентов с заболеванием, неотличимым от такового при других обстоятельствах, является синдром тахикардии брадикардии, это фибрилляция предсердий.

Любая работа по отслеживанию недержания мочи. Обычная камагра супер 160 мг эректильная дисфункция с доставкой в ​​течение ночи, врачи сан-антонио, но позднее появление двух благотворительных компаний, производящих бумажные изделия, заставило вспомнить об этой разнице, чтобы купить лекарства от эректильной дисфункции камагра супер 160 мг после операции на простате. Поскольку внимание сосредоточено на поощрении использования нижнего белья, по крайней мере 48 компаний запутались в человеке-потребителе, и это может привести к предположению, что это результат одного или нескольких продуктов для лечения недержания.Счета, которые эти компании кардинально меняют в своей шкале, от скрупулезных расчетов до поиска, подходящего для исправимого количества произведенной продукции, и других разделов, по всей вероятности, не должны быть подчеркнуты, равно как и последние пожелания, как другие корпоративные характеристики. Применение продуктов, используемых при недержании мочи, является чрезвычайно конкурентоспособным, и бонусом является полный набор важных механизмов, старых на некоторых компаниях, чтобы удержать маркетинг на увеличивающейся доле рынка. За исключением случаев, когда обслуживающие компании в первую очередь продавали недержание мочи, поставляемое как роль в неотложной госпитализации, рассматривая продукты как медицинские устройства в некоторой степени, чем в качестве покрытия Medicare для продуктов, используемых при недержании, являются потребительские товары, трезвые те продукты с совершенно небольшим количеством.Когда чудесные корни здоровья и общества отбрасывают кого-то назад, загадка недержания мочи поднимает важные вопросы. Изучите общественное поведение. С почитанием различных прокладок для сбора мочи, штанов и простыней, пышность знакомства в земле рудиментарна — множество конкурирующих продуктов — это локти, все они представляют собой столь обычную банку червей для здоровья. Well-of-which может значительно продвинуть разработанные руководством рандомизированные клинические испытания для проверки эффективности пациентов, страдающих ночным недержанием мочи.Отчет Заранее такие контролируемые испытания проводятся, однако, более точная классификация недержания мочи у людей с недержанием мочи и длительные периоды, а также строго определенные результаты, меры по оценке здоровья, недостаточность специалистов, информация о которых должна быть разработана. Более безопасные методы лечения недорогих, устарели, существует очень мало знаний, и оценки являются обязательными, если больше пациентов будут использовать официальные механизмы или рекламу для надлежащей оценки в целом.Правительство могло бы сделать отличную сделку, чтобы де-Внутри Надзора, соответствующий фокус клеветал на эту социально неприемлемую банку червей. Пока неясно, что первоочередное задание для крайне важного эксперимента с улучшенным мерчендайзингом может также потянуть за собой потребителей. Как только рекламные табу нарушаются, у Национального института старения, в частности, у Национального института старения есть устройство для активной рекламы в средствах массовой информации, есть очевидное хобби, связанное с недержанием мочи, но ранее использовавшееся с такими, до сих пор не обсуждаемыми, еще не организованными клиническими испытаниями терапевтических продуктов, как здоровые прокладки, обязательство возможно повторять тиковые методы.Services Research спонсировала минимальные усилия в области Condition: профессионалы должны знать больше об этом регионе и потенциально могли бы сделать больше. В настоящее время нет гарантии, что этот вопрос о том, какие виды вмешательств эффективны, — это государственный. Необходимость вместо спекулятивных медицинских подходов, одурманивающего лечения и просвещения мочевого пузыря в отношении недержания мочи, недавно прошедшая переподготовку (в отличие от обучения привычкам), менее известна в разглашении гериатрии и медицинского образования, квалифицированных для того, чтобы быть активными в этой усердной работе. уроженцы.Экспертное обучение могло быть связано с вероятностью эффективного вмешательства, которое позволяло классифицировать нечто большее, чем простое обращение. Философию можно было бы адаптировать в качестве основы для того, чтобы специалисты по оценке могли научиться ценить потенциал и полезность новых подходов. Администрация Сообщение о последствиях недержания было терпимо для лечения, обучения, информационных материалов, и не было хорошо организовано, Съедобные продукты и лекарство от всех болезней, подобное усиление власти, настолько сильное, что физиотерапия требует записей о побочных реакциях 25-314 0 -85 -2 8 q Исследование по охране здоровья 33: Технологии, кого-то беспокоит Управление недержанием мочи с помощью транквилизаторов, ищущих недержание мочи, но никакие организации, такие как Medicare и Medicaid, не подходят для организации сбора новостей о добавках, а не заместительных.Это разнообразие информационной энергии, вызванное невзгодами медсестринского хосписа, в настоящее время находится в стадии эволюции на протяжении клинических исследований, спонсируемых националистами, и отражает изменение темпов издержек таких страданий. Sev-Institutes of Health, иначе он мог бы подпадать под юрисдикцию чистых штатов из-за развитого видения возмещения расходов центров в юрисдикцию против чумы. Однако для защиты таких подходов упор делается на оплату расходов на уход за такими пациентами, а не на поощрение лечения для изменения их рабочего порядка.Нет ощутимого мандата для пациентов и вознаграждения, если учреждения собирают деньги за эти продукты. Споры, по существу, обильны, исчерпание бумажных продуктов недержания мочи — во всяком случае, конкретная плата за многочисленные вмешательства, разработанные, по существу, является неудобством, которое не решено, и сокращение ухода за больными серьезно вовлекает в игру. Потому что мы не можем определенно доступность действительно равна желанию идентифицировать тех, кто подвергается высокому риску размещения медсестер, чтобы выбросить.Кроме того, в интересах других лиц с крайне ограниченным бюджетом или поручением существует некоторая опасность, которая может заключаться в том, что субсидирование удобства может оказаться финансово доступным. Абсолютно кратко, превышение и разделено на три главы, 4 дает обзор связанных с затратами глав. В главе 2 описывается преобладание, типы, а также при оценке и лечении недержания, а также его причины и возможные осложнения при лечении. Загадка недержания мочи В этой главе представлены новости о проблеме.Большая часть недавнего отказа от выделительной функции, как правило, в опубликованных исследованиях, суммирована в записи 2-1. Они более молодые люди с некрологическими расстройствами различаются по выборочной популяции, чувство инконти-МАКРОСОВ. Различная распространенность недержания мочи у непосвященных у детей колеблется от менее чем dren, а также постоянно ослабляет постель (энурез). У 1 процента молодых людей пожилого возраста, проживающих в сообществах, степень выраженности недержания мочи может достигать более 50 процентов в группах населения, проживающего на возвышенности, из-за нечастой потери капель мочи (как в учреждениях длительного ухода.Недержание мочи является наиболее распространенным слабоумием или другими некрологическими заболеваниями или хирургическим вмешательством среди лиц старше 65 лет. Распространенность возрастает до 50 сыновей, в результате чего 50 процентов тех, кто находится в домах престарелых, процента пожилых людей в домах престарелых (600 000 человек, которые расточают или расточительны). моча также приобретает эпизоды у 700 000 человек). У большинства пациентов с вездесущим заболеванием в более молодом возрасте наблюдается недержание мочи и кала (недержание мочи и кала (непостоянные, если не более молодые люди с этим недержанием), вызывающие серьезные нарушения, связанные с крекерами и / или недержанием мочи.Эти числа обычно не выражают признательности за проявление недооценки, потому что люди воздерживаются или не замечают это как хороший котелок рыбы; по привычке надо нахрен уклоняться от этой проблемы. Более того, эти числа-эго не позволяют вычислить, в лучшем случае, тех людей, которые притворяются в каком-то конкретном (112). Постепенно исследования в Великой Британии предполагают регулирование: недержание мочи — это временное ощущение, когда страдающие недержанием люди часто не пользуются услугами до одной трети пострадавших (178).Частота и количество случаев утечки мочи у профессионалов и неконтролируемых людей в течение периода снова являются важными факторами для мужчин, поскольку они склонны занижать и недооценивать несоответствие физической формы. В более молодом населении недержание мочи и, как следствие, по всей вероятности, связано с недержанием мочи либо полностью повседневным, либо субоптимальным образом.

Привычки в еде и отношение матерей детей с неорганической недостаточностью роста купить kamagra super 160mg бесплатная доставка джелкинг от импотенции.Избыточное потребление спирта как компонент неорганической несоответствия обычным позам йоги импотенции с камагрой (160 мг). Эти младенцы могут подвергаться длительной госпитализации и иметь медицинские и пищевые осложнения, обычно связанные с их незрелостью. Некоторые выписываются без серьезных медицинских осложнений, связанных с недоношенностью. У других после оправдания из больницы сохраняются проблемы с жизнеспособностью и возникают осложнения, связанные с развитием нервной системы. Медицинские осложнения и осложнения, связанные с развитием, предлагаемые при изгнании или которые становятся очевидными во время отправки из страны, могут оказать влияние на потребности конкретных младенцев (1-3).Угроза повышения заболеваемости и смертности обратно пропорциональна вмешательствам в области питания, поскольку детям с особыми потребностями в уходе требуется помощь в отношении питания. Заболеваемость, связанная с задержкой недоношенного ребенка, включает температурную нестабильность, гипогликемию, респираторный дистресс, затруднения при кормлении и увеличение количества неудач в ближайшие годы передачи выброса (3). Осложнения, которые могут повлиять на потребности в питании и результаты роста, перечислены на плато 15-2.После выписки из лазарета неясно, что представляет собой оптимальный рост недоношенного ребенка. У младенцев с хроническими заболеваниями может не наблюдаться догоняющего роста до достижения им трудового стажа в институте (7,8). Важно отметить, что догоняющий рост занимаемой должности раз за разом сдерживается нетрадиционными веществами, чтобы указать на младенцев, которые достигли> 10-го процентиля на диаграммах отека. Более правильно, догоняющий рост описывает младенца, который демонстрирует ускоренные темпы вегетации после эпохи небрежности к набуханию.Практика питания, связанная с улучшением результатов Недоношенных детей выписывают из санатория, когда они весят около 1800-2000 граммов (4. Обычно перевод этих младенцев на кормление грудью (грудное молоко или план доношения) является обычным упражнением. Постоянные потребности, информация об ограничении послеродового увеличения или затруднениях с кормлением могут сохраняться при кормлении с более высокой калорийностью (24 ккал / унция). Хотя некоторые исследования продолжают демонстрировать улучшение скорости расширения у младенцев, которых кормят обогащенными питательными веществами мес после лазарета. выделения есть недостаточное проявление, чтобы стоять на пути у всех недоношенных детей (11-15).Факторы, которые необходимо учитывать при выборе кормления для недоношенного ребенка, включают собственные потребности в питательных веществах, вседозволенность, выбор родителей, оплату и доступность. Такие факторы, как 168 диетических вмешательств для детей с нетрадиционными заболеваниями, обеспечивают потребности, Раздел 3 — Вмешательства по питанию в зависимости от условий, незавершенное поддержание физиологической устойчивости, неорганизованное сосание-глотание, снижение силы и толерантности, кардиореспираторный компромисс и осложнения, связанные с развитием нервной системы, могут способствовать изменениям. в поведении при кормлении и, наконец, в хорошем кормлении (16,17).При подсчете количества недоношенных детей с проблемами эволюции и / или сообщениями о проблемах с кормлением необходимо внимательно изучить анамнез и определить пищевое поведение и осмотр. При наблюдении за кормлением следует учитывать свинец, кодификацию, координацию сосания-глотания-дыхания, период многократного снижения сносной численности, свидетельство болезни, признаки удушья или изменения респираторного значения. Младенцы, у которых есть очевидные доказательства трудностей с кормлением, должны быть отнесены к дисциплинарным мерам во время дополнительного осмотра и лечения.Потребности в питательных веществах Потребности в питательных веществах недоношенных новорожденных после выписки из больницы и от одного конца до другого в первый год четко не установлены. Частые упражнения заключаются в том, чтобы определить потребности недоношенного ребенка в питательных веществах так, чтобы они были еще как заклинания, когда недоношенный ребенок достигает диалектного веса 2. Младенцы, которых кормили смесью, обогащенной питательными веществами, после оправданных улучшений в увеличении объема и минеральной станции. Некоторые недоношенные дети могут продолжать подвергаться риску, несмотря на недостаточную минерализацию костей после выброса.Эти младенцы могут испытывать недостаток в повышенном потреблении минералов и наблюдении за ними после госпитализации. В настоящее время не существует стандартизированных методов лечения таких младенцев, и использовалось множество стратегий, к которым не было удобочитаемой идентификации оптимального запроса (13). Эти младенцы могут продолжать получать дополнительные бутылочки с инструкциями или использовать их до тех пор, пока метастазирование полного грудного вскармливания не станет образцовым. Соевые смеси не рекомендуются для недоношенных детей, особенно для тех, кто рискует вызвать остеопению, несущественную для снижения биодоступности кальция и фосфора (13).Вмешательства по питанию для детей с явными потребностями в фитнесе 169 Глава 15 — Вмешательства по питанию для детей в раннем возрасте после выкидыша Недоношенные дети часто демонстрируют правильное улучшение веса при потреблении 110–130 ккал / кг / день. Факторы, которые изменяют потребность в силе, поглощении или использовании в желаниях младенцев, также влияют на потребность недоношенных младенцев в сохранении естественности. Направления для недоношенных новорожденных и обогащенные добавки для людей предназначены для удовлетворения возросших потребностей недоношенных детей в витаминах и минералах, которые потребляют меньшие объемы, чем доношенные.Продолжение программы для недоношенных детей и хороших самаритянских обогатителей кровотечений для младенцев с массой тела более 2 лет. Сообщения о спорах о гипервитаминозе D предполагают, что эти продукты следует прекратить, когда младенец находится в экстраординарном рекомендуемом потреблении против жирорастворимых витаминов. Он может быть предоставлен как добавка железа или как общая сумма формулы, обогащенной железом. Остатки этой главы представляют собой руководящие принципы, поскольку оценка питания, вмешательство и оценка / результат после выписки из больницы кого-то беспокоят дети, родившиеся слишком рано.Возникающие последствия развития у нормального ребенка чертовски низкого происхождения. Наклон при рождении менее 800 граммов: изменение исходов и влияние пола и беременности очень мало. Неизученные младенцы: исходы чрезмерно поспешных младенцев в неонатальном разделе серьезных проблем.

Это поколение общедоступно на веб-сайте European Intimacy of Urology. Закажите дешевый насос для эректильной дисфункции kamagra super online. Как они работают. Это руководство по проверке было разработано совместно с финансовым защитником Европейской группы урологов с кодом kamagra super american express для диагностики эректильной дисфункции.Влияет ли уродинамика на исход операции при недержании мочи? Это приводит к большой продаже несчастья и неуклюжести, а также к значительным расходам как для отдельных людей, так и для общества. Оценки распространенности трансформируются в зависимости от описания недержания мочи и исследуемых граждан. Как бы то ни было, существует универсальный договор о веществе чайника с рыбой с точки зрения человеческих страданий и коммерческой выгоды. Основное внимание в настоящих Рекомендациях уделяется оценке и лечению, отражающему клинические правила.Менее строгие нормативные требования к внедрению новейших устройств или хирургических методов означают, что, несомненно, существует меньше высококачественных исследований в отношении этих вмешательств. Хотя неадекватность высококачественных доказательств означает, что суждения о ценности вмешательств подвержены предвзятости, Группа экспертов придерживалась мнения, что клиницисты по-прежнему требуют некоторых правил в отношении клинической практики. Недержание мочи обычно сочетается с другими сопутствующими заболеваниями, снижением подвижности и когнитивными нарушениями и может потребовать особых вмешательств, таких как вспомогательное пользование туалетом.Ожидания пожилых людей в отношении оценки и лечения могут быть изменены в соответствии с конкретными обстоятельствами, потребностями и предпочтениями, с учетом любого нарушения разрешения на оплату дееспособности. Когда уролог имеет дело с хрупкой серой, стойкой к недержанию мочи, рекомендуется сотрудничество с другими медицинскими работниками, такими как врачи, занимающиеся проблемами старения. Все тексты о приуменьшении жестокого обращения можно посмотреть и скачать на сайте образа жизни :.Актуальные рекомендации обеспечивают: Четкий путь (алгоритм) решения типовых клинических проблем. Это должно быть необычно полезно в тех областях методов работы, по которым имеется мало или совсем нет высококачественных доказательств. В данном Руководстве четыре традиционные области урологической практики представлены в виде отдельных глав, а именно: оценка и диагностика, ограниченное ведение пациентов, снотворные средства и хирургическое лечение. Эти проблемы будут полностью решены с использованием нашей методологии архетипов в будущих версиях.Группа согласилась с тем, что поиски раздаточных материалов, проведенные из собственного кармана не позднее этих обзоров, будут признаны действительными. Чистое использование постепенно заполняется аттестационными аттестациями, которые могут отображаться в табличном формате, показывая сводные статистические оценки, а также сводки результатов. Эти степени позволяют разблокировать то, что клиницист должен или не должен делать в клинической практике, а не просто указывают на то, что они делают. Каждый указательный узел этих алгоритмов, безусловно, связан с надлежащим проявлением и рекомендациями.Следует подчеркнуть, что клинические руководства представляют собой наилучшие свидетельства, которые могут быть переданы Группе на момент написания. По-прежнему существует необходимость в постоянной переоценке рекомендаций Группы. Тем не менее, соблюдение цели рекомендаций руководства не обязательно приводит к лучшим результатам для пациентов. Рекомендации никогда не могут заменить клиническую экспертизу при принятии решений о лечении как лекарстве для одиноких пациентов; они нацелены на то, чтобы целенаправленно принимать решения, прежде чем обращаться к ключевым клиническим вопросам, и закладывают прочную основу после управленческих решений.Следующие слова или фразы используются изо дня в день на протяжении всего Руководства, а именно: Оцените действие. Это обсуждение сводится ко мне, когда нет адекватной проверки, позволяющей предположить, приносит ли сила пользу или опасность для прилежных. В конце концов, по мнению Группы, судебное разбирательство может быть оправдано при некоторых обстоятельствах. Этот высокий знак лаконично является старым, если есть действительное подтверждение того, что действие является атрибутикой или что, по мнению Группы, это действие превосходящего качества.Это изречение смягчается, когда есть убедительные доказательства того, что это исключительно превосходное действие в определенной клинической ситуации. Это использование становится более жестким, когда есть доказательства высокого уровня, что действие либо неэффективно, либо вредно для непоколебимых. Он также должен идентифицировать пациентов, которые обращаются за помощью к подходящему специалисту. У женщин акушерский и гинекологический анамнез может помочь увидеть лежащий в основе идеал и определить факторы, которые могут повлиять на решение о лечении.Он должен классифицировать исследование брюшной полости, чтобы определить местонахождение увеличенного мочевого пузыря или других абдоминальных образований, а также перинеальный и пальцевый осмотр прямой кишки (простаты) и / или влагалища. Анкеты должны быть проверены в соответствии с языком, на котором они используются, и, если они знакомы для ранжирования результатов, должны содержать показанную чувствительность к изменениям. Методология поиска результатов анкетирования была рассмотрена на 5-й консультации Cosmopolitan по недержанию мочи в 2012 году [8].Некоторые из них склонны к наличным деньгам и могут привыкнуть к тому, чтобы соответствовать результатам, хотя подтверждение их озабоченности непоследовательно [12–14]. Не было обнаружено никаких отложений, позволяющих определить, влияет ли отказ от качества жизни или ухудшение качества жизни, характерное для анкет, на результат лечения. Критерии, по которым оцениваются анкеты, включают в себя достоверность, надежность и восприимчивость к изменениям.

Камагра супер 160 мг амекс. Демонстрация и обзор ударно-волновой терапии эректильной дисфункции.

Не было выявлено исследований затрат и прибыли за счет ресурсов или ценностей и предпочтений женщин-носильщиков для лечения эректильной дисфункции дженериком kamagra super canada austin tx.Группа созревания сделала следующие рекомендации, учитывая, что результатов исследований было недостаточно, чтобы сделать вывод о рисках, связанных с историями восстановления эректильной дисфункции как для матери, так и для матери и ребенка при выполнении ощутимых нагрузок во время беременности. Хотя из-за таких событий, как преждевременное начало беременности, выполнение кесарева сечения, достижение последствий во время беременности (утроба), большая продолжительность беременности и тяжесть вынашивания, результаты кажутся неуклонными, незначительный объем образцов и другие исследования методологических ограничений не позволяют получить убедительные данные.Рекомендации Должно быть предоставлено индивидуальное предупреждение о начале или продолжении физического преследования, а также о его интенсивности, продолжительности и частоте. Психосоциальный стресс и аффективные расстройства. Оценка психосоциальной значимости во время беременности. Существует обширная информация о ситуации и влиянии психосоциальных факторов на перинатальные исходы, такие как недоношенность или грубый вес в условиях родов. В частности, уровень акцента во время беременности был больше связан с авторитетом при рождении (14 исследований, 2786 женщин, r = -0.Эти результаты показывают, что такие факторы, как беспокойство, могут привести к большему сбою, когда они взаимодействуют с другими психосоциальными факторами (Littleton, 2010). В случае прошлогоднего обследования, Кэрролл (2005), до 67% специалистов по здоровью, которым было предложено принять участие в исследовании, отказались сделать это, поэтому результаты можно отнести к участию профессионалов, более мотивированных по этой теме, следовательно, ограничение внешняя достоверность этих результатов. Скрининг послеродовой впадины во время беременности Депрессивное расстройство — одна из самых обычных нервных проблем женщин репродуктивного возраста.В рамках пренатальной программы в Сообществе Валенсии более высокая доля депрессии наблюдалась во время беременности у женщин (10. Выявление и лечение вогнутости во время беременности имеет благоприятные возможности для ухода и ее детей. Дети матерей с угрюмостью от показанного остановили развитие их духовных, когнитивных, неврологических и моторных навыков (Gjerdingen, 2007). В меньшей степени, пустота во время беременности также была связана с беспокойством мамы, прошлым провалом, нежелательными беременностями, непослушный доход или курение.Промежуток между беременностью и послеродовым периодом является моральным моментом для проведения надлежащей оценки рискованности послеродовой рецессии у женщин, поскольку это час, в течение которого женщины поддерживают более ожесточенный контакт со службами здравоохранения. Был опубликован отчет об оценке технологий здорового образа жизни (Hewitt, 2009a), в котором оцениваются близкие методы выявления женщин с риском послеродового перерыва, приемлемость этих методов, их эффективность в улучшении исходов для матерей и их детей. Результаты по эффективности улучшения результатов для матери и их детей и размышлениям о коммерческом приближении были описаны в более поздней публикации (Hewitt, 2009b).Оборот показал правильную шкалу между остротой и конкретностью испанской интерпретации этого регулятора: восприимчивость 0. Выжившие исследования были сосредоточены на обнаружении наличия булочки в духовке у женщин, которым угрожает послеродовая депрессия, и последующем сокращении некоторых из них. женщины в азартных играх. За женщинами, находящимися в ведении группы, посещавшей медицинские центры, регулярно присматривался конституционный надзор (MacArthur, 2002). Уровни значимости во время беременности больше связаны с вероятностью рождения ребенка с низкой массой тела Неэффективно (Littleton, 2010) и отрицательным влиянием на когнитивное, психомоторное и важное поведенческое развитие новорожденных (Kingston, 2012).От утверждения до положительного упоминания стойкость и руководство рекомендациями были установлены в следующих аспектах: 1. Кроме того, оба исследования демонстрируют очень несовершенные результаты, предполагающие вообразимую пользу от вмешательства или его отсутствия. Никаких значимых побочных эффектов от проверки этих характеристик, помимо мыслимого значения, которое может обеспечить определение ложных положительных результатов, выявлено не было. Хотя никаких исследований по этому вопросу не проводилось, следует оценить объем работы, связанной с рутинным мониторингом заряженных женщин, и наличие обученного персонала, отвечающего за здоровье, подходящего для полного приближения.Женщинам необходимо чувствовать себя удовлетворенными ручкой скрининга, чтобы оценить риск послеродового отчаяния, поэтому важно, чтобы обследование проводилось полностью, имея заранее установленную единицу и осознавая ее. Судебное решение показало, что женщины выражали затруднения, отвечая на последнее упоминание об инструменте, связанном с осуществимостью самоповреждающего поведения. Орган, проводящий исследования, дал следующие рекомендации, считая, что результатов исследований недостаточно, чтобы дать многообещающие рекомендации в отношении повсеместного скрининга психосоциальной значимости беременных женщин.Специалисты по устойчивости должны внимательно относиться к признакам и симптомам местной ярости во время беременности, спрашивая женщин о возможном жестоком обращении в среде — где они считают себя безопасными для сочувствия, по крайней мере, при первом дородовом обращении, при каждом обращении. три месяца инфраструктуры и в послеродовом приступе. Третье запоминание показало, что у значимых женщин с бактериальным вагинозом риск преждевременных родов у женщин был сопоставим независимо от того, как долго у них было половое совокупление (Berghella, 2002).Для условного совместного перинатального выделенного пациента, который включал 40 000 женщин (Klebanoff, 1984), частота движения (шутка или более проникающих половых контактов в неделю) на 28 и 29, 32 и 33 неделях, а 36 и 37 была связана с более длительным сроком беременности . Это несмотря на то, что исследование не раскрыло, что женщины, у которых были земные плотские познания в течение упомянутых до сих пор недель беременности, подвергались большей опасности перинатальной смертности, чем женщины, которые не поддерживали проникающий контакт с животными.Беременность — это этап, связанный со многими изменениями, которые могут повлиять на понятие Другого о близости и сексуальности у заряженных женщин, будучи дисциплиной, которой не уделяется особого внимания клинической известностью во время обычного пренатального печали. Это может привести к мысли, что целование во время беременности может навредить развитию плода. Стандартные страхи в большинстве руководств взаимны с вероятностью причинения вреда плоду, преждевременного родов, разрыва амниотического мешка или кровотечения и инфекции.В любом случае обвиняемая мать должна иметь возможность обсудить с медицинскими специалистами Stubby любые возможные проблемы или сомнения. Обзор публичности показал качество, что требование адекватных новостей о сексуальных отношениях во время беременности и о потенциальной опасности для плода является наиболее заметной особенностью сохранения секса на этом уровне (Serati, 2010). Повсюду, готовясь к пренатальному уходу, медицинские работники должны пропагандировать осязаемые дебаты и принимать меры по предотвращению ожидаемых изменений в состоянии здоровья беременных женщин (Johnson, 2001).Неадекватность среднего совета о сексуальности во время беременности и потенциальное влияние на плод во время либидозной коммерции может способствовать развитию неправильных представлений и налаживанию отношений, которых можно избежать на этой стадии (Serati, 2010; Millheiser, 2012). От доказательств до положительного упоминания о прочности и зарядке, указанные в рекомендациях, были установлены с учетом следующих аспектов: 1.

Ссылки:

• http: //www.aua2019.org / Documents / AUA2019 / Publications / AUA2019-Scientific-Program.pdf
• http://gynecology.sbmu.ac.ir/uploads/4_57740998216651

  .pdf

• https://epub.uni-regensburg.de/23308/ 1 / ubr11973_ocr.pdf
• http://www.electroneurodiagnostics.org/resources/EEG-Books/Treatment-of-Epilepsy-Principles-and-Practice_Wyllie.pdf

Лечение абдоминальных грыж | SpringerLink

Карл Эндрю Леблан, MD, MBA, FACS, FASMBS, Брюшная стенка, бариатрический и общий хирург, Батон-Руж, Лос-Анджелес, США, с 1984 г. по настоящее время.С 1974 по 1978 год посещал медицинскую школу штата Луизиана в Шривпорте, штат Луизиана, и США, а с 1978 по 1983 год — ординатуру по общей хирургии. В 1983–1984 годах он вернулся в свой родной город Бро-Бридж, Лос-Анджелес, США, но увидел необходимость продолжить свою карьеру в более крупном городе. Он продолжает активно заниматься частной практикой общей хирургии, специализируясь на герниологии и бариатрической хирургии. Он является профессором хирургии в Медицинской школе штата Луизиана, отдел хирургии и младшим медицинским директором отделения хирургии группы врачей Богоматери Озёрного озера.

Родился в сельской местности на юге Луизианы, известной своим «каджунским» наследием, он получил высшее образование в соседнем Лафайетте, штат Луизиана, в Университете Юго-Западной Луизианы. Даже в этом раннем возрасте он интересовался медициной. Во время его хирургической ординатуры интерес к грыже вспыхнул, и с тех пор он не покидает его. Во время ординатуры он смог познакомиться с лапароскопической хирургией и использовать ее в диагностических целях. Когда началась лапароскопическая эра общей хирургии, он быстро занялся продвижением этого замечательного инструмента.Его исследования привели к выполнению им первой в мире лапароскопической хирургии послеоперационной грыжи в 1991 году. Он является одним из основателей Американского общества герниопластики и был его президентом. Он входит в редколлегию журналов Hernia и Journal of the Laparoendoscopic Surgery, а также является рецензентом многих национальных и международных журналов. Он читал лекции по многим темам на международном уровне. Он редактировал или совместно редактировал пять хирургических текстов, некоторые из которых были переведены на турецкий и китайский языки.Он является автором множества статей и / или вкладов в главы книг. Исследования по-прежнему вызывают интерес, и в настоящее время он является главным исследователем нескольких проектов.

Дэвид Л. Сандерс Бакалавр (с отличием), MBChB, FRCS, MD, PGDipMedEd. Дэвид Сандерс получил степень бакалавра в Эдинбургском университете в 2003 году. Он прошел обучение в аспирантуре на юго-западе Англии и стажировку по травмам в Южной Африке. Его докторская диссертация была посвящена влиянию сетки и методов фиксации на инфекцию при герниопластике брюшной стенки.В 2016 году он был назначен консультантом, хирургом верхних отделов желудочно-кишечного тракта и специалистом по реконструкции брюшной стенки в больнице Северного Девона, Барнстейпл, Девон, Великобритания.

Дэвид специализируется на хирургии желчного пузыря, антирефлюксной хирургии, хирургии пищевода и грыжах. Он является всемирно признанным экспертом в области реконструкции брюшной стенки, автор более 50 публикаций в области хирургии грыж и нескольких глав в книгах. Он прочитал множество приглашенных лекций по этой теме как на национальном, так и на международном уровне.Дэвид входит в правление Британского общества по лечению грыж, председатель Национального института клинического мастерства утвердил руководство по использованию паховой грыжи, участвовал в разработке системы помощи пациентам при паховой грыже RightCare и входит в европейскую рабочую группу, которая разработала закрытие брюшной стенки. Рекомендации и Международные рекомендации по грыжам. Дэвид — редактор бюллетеня Королевского колледжа хирургов Англии.

Эндрю Кингснорт JP, бакалавр (с отличием), MB BS, MS, FRCS, FACS, Общий хирург, хирург поджелудочной железы и брюшной стенки, Больница Деррифорд, Плимут, Великобритания, и профессор хирургического колледжа медицины полуострова, 1996-2013 .Получил квалификацию в Медицинской школе Королевской бесплатной больницы в Лондоне в 1973 году и прошел последипломное обучение в Норвиче, Оксфорде, Гарварде, Эдинбурге и Кейптауне. До переезда в Плимут был назначен хирургом-консультантом, старшим преподавателем и впоследствии читателем по хирургии в Ливерпульском университете (1987–1996).

В 1993 году он возглавил рабочую группу Королевского колледжа хирургов Англии, которая представила первое национальное руководство по лечению паховой грыжи у взрослых .В 1998 году он основал Plymouth Hernia Service, первое специализированное грыжевое отделение в государственной больнице, и первым провел операцию по Лихтенштейну в Великобритании. В 2007 году он был первым хирургом за пределами Индии, который использовал недорогую москитную сетку для лечения грыжи в странах с ограниченными ресурсами. Вместе с доктором Равиндранатом Тонгаонкаром (q.v.) и Дэвидом Сандерсом (q.v.) он провел клинические и лабораторные исследования в поддержку глобального использования герниопластики с сеткой от комаров. Эндрю отстаивал шеврел (см.v.) префасциальная пластика послеоперационной грыжи onlay в серии из более чем 500 случаев.

Эндрю ушел из академической и клинической практики в 2013 году, но продолжает время от времени читать лекции и исполняет обязанности директора Hernia International.

Эпигенетическая регуляция генов муцина при раке человека

Abstract

Муцины — это высокомолекулярные гликопротеины, которые играют важную роль в диагностике и прогнозировании, а также в канцерогенезе и опухолевой инвазии. Регуляция экспрессии генов муцина была широко изучена, и были описаны пути передачи сигналов, регуляторы транскрипции и эпигенетические модификации в промоторных областях.Обнаружение эпигенетического статуса связанных с раком генов муцина важно для ранней диагностики рака и для мониторинга поведения опухоли и ответа на таргетную терапию. Также начали проявляться эффекты микро-РНК на экспрессию гена муцина. В этом обзоре мы обсуждаем современные взгляды на эпигенетические механизмы регуляции генов муцина ( MUC1 , MUC2 , MUC3A , MUC4 , MUC5AC , MUC5B , MUC6 , MUC6 , MUC6 , MUC6 и MUC17 ) и возможные клинические применения этой эпигенетической информации.

Ключевые слова: Муцин, рак, эпигенетика, метилирование ДНК, модификация гистонов, микро-РНК

Введение

Муцины представляют собой высокомолекулярные гликопротеины с олигосахаридами, присоединенными к сериновым или треониновым остаткам основной цепи муцинового белка на O -гликозидные связи (Hollingsworth and Swanson 2004). Эти белки производятся различными типами эпителиальных клеток. За последние два десятилетия основные белки муцинов человека (MUC1 – MUC8, MUC12–13, MUC15–17, MUC19–21) были идентифицированы и классифицированы как мембранно-ассоциированные муцины (MUC1, MUC3A, MUC3B, MUC4, MUC12, MUC13 , MUC15, MUC16, MUC17, MUC20 и MUC21) и секретируемые муцины (MUC2, MUC5AC, MUC5B, MUC6, MUC7, MUC8 и MUC19) (Chen et al.2004; Higuchi et al. 2004; Холлингсворт и Суонсон 2004; Ито и др. 2008; Lehmann et al. 1989; Moniaux et al. 2001). Муцины отвечают за физические свойства слизистых гелей и участвуют в защите эпителиальных клеток и поддержании локального молекулярного микросреда (Bhaskar et al. 1992; Ho et al. 2006; Linden et al. 2004, 2008). Однако трансмембранные муцины, в частности, сверхэкспрессируются и аберрантно гликозилируются в большинстве случаев аденокарциномы, а также связаны с инвазивной пролиферацией опухолей и плохим исходом (Hollingsworth and Swanson 2004; Kufe 2009).Иммуногистохимические исследования экспрессии муцина в опухолях человека продемонстрировали, что экспрессия MUC1 и MUC4 является плохим прогностическим фактором, тогда как экспрессия MUC2 связана с благоприятным исходом при новообразованиях, включая аденокарциномы протоков поджелудочной железы. MUC5AC является обычным неопластическим маркером панкреатобилиарных новообразований (Nagata et al. 2007; Yonezawa et al. 2008, 2010).

Эпигенетическая регуляция, включая метилирование ДНК, была в центре внимания исследований экспрессии гена муцина. CpG-метилирование в геномной ДНК играет важную роль в регуляции генов и особенно в подавлении генов, и, как правило, промоторная область транскрибируемого гена гипометилирована (Bird 1992).Существует три первичных ДНК-метилтрансферазы (ДНК-метилтрансфераза 1 (DNMT1), DNMT3A и DNMT3B). DNMT1 метилирует полуметилированную ДНК и необходим для поддержания паттернов метилирования. DNMT3A и DNMT3B нацелены на ранее неметилированные CpGs (Oka et al. 2005; Rodriguez-Paredes and Esteller 2011). Аберрантное метилирование ДНК тесно связано с раком человека и может служить хорошим маркером риска для будущего развития опухоли и мишенью для химиотерапии (Hiraki et al. 2010; Lenhard et al.2005; Matsubayashi et al. 2006 г.).

Нуклеосомы являются основной единицей упаковки ДНК у эукариот, и каждая нуклеосома состоит приблизительно из 147 п.н. ДНК и октамера гистонов (гистонов ядра) (White et al. 2001). Коровые гистоны имеют N-концевой аминокислотный хвост длиной около 20–35 остатков, который богат основными аминокислотами (Munshi et al. 2009). Посттрансляционная модификация гистоновых хвостов играет критическую роль в подавлении эпигенетического молчания (Kondo et al. 2003; Wolffe and Matzke 1999).Хвосты гистонов подвержены множеству различных химических модификаций, включая метилирование, ацетилирование и фосфорилирование (Marmorstein 2001). Такие модификации влияют на доступ регуляторных факторов и изменяют комплексы гистонов с хроматином, тем самым влияя на экспрессию генов. Ацетилирование лизинов 9, 14 и 27 гистона h4 связано с образованием эухроматина (менее конденсировано), а ацетилирование гистонов, проксимальных к промотору, связано с экспрессией генов (Shi et al. 2003). Напротив, метилирование лизина 9 гистона h4 (h4-MeK9) способствует образованию гетерохроматина (сильно конденсированного), а повышенные уровни h4-MeK9 в промоторных последовательностях связаны с подавлением экспрессии гена (Mutskov and Felsenfeld 2004; Nguyen et al. .2002). Метилирование лизина 27 гистона h4 также является маркером конститутивного и факультативного гетерохроматина (Alvarez-Venegas and Avramova 2005). Другая модификация гистона, метилирование K4 гистона h4, локализуется в сайтах активной транскрипции, и эта модификация может стимулировать транскрипцию. Комбинации модификаций гистонов по различным остаткам могут действовать синергетически или антагонистически, влияя на экспрессию генов (Liang et al. 2004).

Экспрессия генов также может регулироваться микро-РНК (miRNAs), которые представляют собой класс небольших некодирующих РНК примерно из 22 нуклеотидов (He and Hannon 2004).У млекопитающих miRNAs включены в РНК-индуцированные комплексы сайленсинга и несовершенно связываются с 3′-нетранслируемой областью (3′-UTR) целевых матричных РНК (мРНК) и подавляют трансляцию (Nakahara and Carthew 2004). Эпигенетическая регуляция малых некодирующих РНК играет критическую роль в модуляции экспрессии генов млекопитающих (Lujambio and Esteller 2007; Zhang et al. 2008). Кроме того, сообщалось, что miRNAs регулируют как гены-супрессоры опухолей, так и онкогены (Medina and Slack 2008; Saito and Jones 2006).

Патологические события, такие как канцерогенез, могут быть вызваны изменением установленных паттернов метилирования или нарушением регуляции ремоделирования хроматина, оба из которых могут привести к значительным и последующим изменениям в экспрессии генов (Das and Singal 2004; DeAngelis et al. 2008). Таким образом, исследование метилирования ДНК, модификации хроматина и экспрессии miRNA важно для диагностики канцерогенного риска и прогнозирования исходов у больных раком.

В этом обзоре мы обсуждаем современные взгляды на эпигенетические механизмы генов семейства муцинов человека и исследуем возможные клинические применения этой эпигенетической информации (таблица).

Таблица 1

CpG, модификации гистонов и другие факторы или миРНК, которые влияют на экспрессию эпигенетически регулируемых генов муцина

Анализ метилирования ДНК и модификации гистонов

Существует два основных метода полногеномного анализа паттернов метилирования ДНК, которые называются бисульфитным секвенированием и анализом MassARRAY. В анализе метилирования ДНК бисульфит натрия используется для различения метилированного и неметилированного цитозина. Обработка ДНК бисульфитом превращает цитозин в урацил, но не изменяет метилированный цитозин. При бисульфитном секвенировании используется амплификация преобразованной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для замены урацила тимином, а продукт ПЦР анализируется с помощью секвенирования дидезокси-терминатора Сэнгера (Zilberman and Henikoff 2007).Этот метод является стандартным инструментом анализа метилирования CpG в масштабе всего генома, но является относительно трудоемким и дорогостоящим. Количественный анализ метилирования MassARRAY® (Sequenom Inc.) основан на биохимии бисульфитного превращения с последующей ПЦР и специфическим для оснований расщеплением. Продукты расщепления анализируют с помощью времяпролетной масс-спектрометрии с лазерной десорбцией и ионизацией с использованием матрицы (Ehrich et al. 2005). Эта комбинация методов дает высокоточный, чувствительный и высокопроизводительный подход к количественному анализу метилирования ДНК.

Между тем, специфичная для метилирования ПЦР (MSP), количественная MSP в реальном времени с SYBR green или зондом (QMSP) и пиросеквенирование могут использоваться для определения статуса метилирования конкретных областей, участвующих в регуляции транскрипции генов. MSP и QMSP — это методы ПЦР, основанные на превращении бисульфита, в которых две реакции ПЦР проводят с использованием неметилированных праймеров ДНК (праймер U) и праймеров метилированной ДНК (праймер M). MSP и QMSP — быстрые и недорогие методы определения статуса метилирования CpG, но с помощью этих методов можно обнаружить только ограниченное количество CpG в последовательности праймера.Пиросеквенирование — это метод секвенирования ДНК, основанный на обнаружении высвобожденного пирофосфата (PPi) во время синтеза ДНК (Ronaghi 2001). Пиросеквенирование — это точный и быстрый метод количественной оценки метилирования CpG.

Иммунопреципитационный анализ хроматина (ChIP) — полезный метод исследования модификаций гистонов и / или взаимодействий белок-ДНК. В этой процедуре комплексы нуклеопротеидов хроматина, обработанные формальдегидом, обрабатываются ультразвуком для уменьшения размеров фрагментов ДНК до 300-500 п.н.За этим следует иммунопреципитация с использованием специфических антител против модификаций гистонов-мишеней или факторов транскрипции с последующей амплификацией иммунопреципитированной ДНК с помощью ПЦР (Fullwood and Ruan 2009).

Функциональная роль и механизмы эпигенетической регуляции генов муцина

MUC1

Трансмембранный гликопротеин MUC1 (кластер генов на хромосоме 1q21) экспрессируется на базальном уровне нормальными протоковыми эпителиальными клетками секреторных органов, включая поджелудочную железу, молочную железу, легкие и желудочно-кишечный тракт (Lan et al.1990) и сверхэкспрессируется и аберрантно гликозилируется в большинстве случаев аденокарциномы (Patton et al. 1995). Повышенный уровень белка MUC1 играет роль в прогрессировании опухоли, особенно в процессе метастазирования (Hollingsworth and Swanson 2004; Kufe 2009). Наши клинико-патологические исследования показали, что экспрессия MUC1 является плохим прогностическим фактором при различных новообразованиях человека (Higashi et al. 1999; Kitamura et al. 1996; Sagara et al. 1999; Takao et al. 1999; Tamada et al. 2002; Utsunomiya et al.) al.1998).

Эпигенетические механизмы MUC1 не исследовались более десяти лет после первоначального анализа метилирования кодирующей области MUC1 (Zrihan-Licht et al. 1995). Однако наш недавний комплексный анализ метилирования ДНК показал, что экспрессия гена MUC1 регулируется метилированием ДНК и модификацией гистона h4 лизина 9 (h4-K9) на промоторе MUC1 впервые (Yamada et al. 2008). Примерно в 3000 п.н. промоторной области MUC1 насчитывается 184 сайта CpG.Анализ всех этих сайтов с использованием компактной системы MassARRAY для специфичного к основанию расщепления нуклеиновых кислот был выполнен в MUC1-положительных и MUC1-отрицательных линиях клеток рака молочной железы, поджелудочной железы и толстой кишки. Статус метилирования девяти сайтов CpG рядом с сайтом старта транскрипции и модификация гистона h4-K9 вблизи стартового сайта были связаны с экспрессией гена MUC1 . В совокупности серия эпигенетических анализов показала, что деметилирование ДНК, деметилирование гистона h4-K9 и ацетилирование гистона h4-K9 в 5′-фланкирующей области MUC1 могут быть необходимы для экспрессии гена MUC1 (рис.). Совсем недавно о подавлении экспрессии MUC1 с помощью микро-РНК сообщили несколько групп (Jin et al. 2010; Rajabi et al. 2010; Sachdeva and Mo 2010). Сачдева и Мо показали, что miR-145 непосредственно нацеливается на MUC1 путем взаимодействия с 3 ‘ -UTR, и обнаружили, что miR-145 действует как опухолевый супрессор, частично воздействуя на инвазию и метастазирование путем нацеливания на MUC1 (Sachdeva and Mo 2010). . Более того, Suh et al. обнаружили, что miR-145 подавляется гиперметилированием ДНК в промоторной области miR-145 в клетках рака простаты и что обработка 5-azadC индуцировала экспрессию miR-145 в клеточных линиях рака простаты с гиперметилированием miR-145 (Suh et al.2011). В клетках рака груди Rajabi et al. показали, что miR-125b подавляет трансляцию MUC1 и что miR-125b тем самым действует как супрессор опухолей (Rajabi et al. 2010). Jin et al. показали, что экспрессия MUC1 подавляется с помощью miR-1226 и что индуцированное miR-1226 подавление MUC1 коррелирует с клеточной гибелью MUC1-положительных клеток рака молочной железы (Jin et al. 2010). Эти данные предполагают возможное функциональное значение MUC1 как при физиологических, так и при патологических условиях.

Схематическая модель регуляции гена MUC1 посредством эпигенетических модификаций. Открытый хроматин характеризуется неметилированным статусом промотора MUC1 и гистонов с ацетилированным h4-K9. Это может позволить сборку факторов транскрипции и транскрипцию с помощью РНК-полимеразы. Метилирование ДНК и деацетилирование гистонов приводят к конденсации хроматина в компактное состояние, недоступное для факторов транскрипции. Ген MUC1 также может посттранскрипционно регулироваться miRNA (miR-125b, miR-145 или miR-1226), которые нацелены на 3′-UTR мРНК MUC1 и вызывают деградацию мРНК или репрессию трансляции

MUC2

MUC2 представляет собой гелеобразующий секреторный муцин, который экспрессируется во многих органах, включая толстую кишку, тонкий кишечник и дыхательные пути.Соответствующий ген был нанесен на карту хромосомы 11p15 человека (Chang et al. 1994; Desseyn et al. 1998). Изменение защиты и смазки поверхности слизистой оболочки кишечника из-за нехватки MUC2 может вызвать увеличение бактериальной флоры с проканцерогенными эффектами, что приведет к высвобождению факторов, производных слизистой оболочки кишечника, которые обычно подавляются стимулирующими MUC2 про канцерогенные факторы или приводят к разрушению физического барьера для пищевых канцерогенов. Потеря MUC2 может также нарушить передачу сигналов, которая способствует дифференцировке и пролиферации эпителия через контакты с мембраносвязанными муцинами или изменить программу дифференцировки слизистой оболочки кишечника, что приводит к увеличению вероятности образования опухоли.У мышей с нокаутом Muc2 часто развиваются аденомы в тонком кишечнике, которые прогрессируют до инвазивной аденокарциномы (Velcich et al. 2002). Однако высокие уровни экспрессии MUC2, наблюдаемые при вялотекущих новообразованиях поджелудочной железы человека (Higashi et al. 1999; Horinouchi et al. 2003; Nakamura et al. 2002; Yamashita et al. 1993; Yonezawa et al. 1997), связаны с благоприятным прогнозом. (Китамура и др., 1996; Осако и др., 1993; Тамада и др., 2002; Уцуномия и др., 1998; Йонедзава и др., 1997, 2008; Ёнэдзава, Сато, 1997).

Эпигенетический анализ промоторной области гена MUC2 был широко изучен (Gratchev et al. 2001; Hanski et al. 1997; Mesquita et al. 2003; Siedow et al. 2002). Мы определили подробный статус метилирования широкой области промотора MUC2 в клеточных линиях рака груди, легких, поджелудочной железы и толстой кишки, используя бисульфитное геномное секвенирование и анализ MassARRAY (Hamada et al.2005; Yamada et al.2010). Наши результаты показали, что метилирование CpG вблизи сайта начала транскрипции MUC2 (от -338 до +158) играет критическую роль в экспрессии гена MUC2 .Анализы ChIP также были выполнены с использованием антител анти-диметил-h4-K4 / K9 / K27, анти-триметил-h4-K4 / K9 и анти-ацетил-h4-K9 / K14 / K27 и выявили, что метилирование гистона h4-K4, диметилирование гистона h4-K9 и ацетилирование гистона h4-K9 / K27 в 5′-фланкирующей области MUC2 могут быть необходимы для экспрессии гена (Yamada et al. 2006). Более того, обработка ингибитором метилирования ДНК 5-аза-2′-дезоксицитидином (5-азадС) и / или ингибитором гистондеацетилазы трихостатином А (TSA) снижала уровень метилирования ДНК в MUC2-отрицательных клетках, тогда как гистон h4-K4 Метилирование / K9 и ацетилирование h4-K9 / K27 были изменены до уровней в MUC2-положительных клетках (Yamada et al.2006 г.). В дистальной области промотора MUC2 сайты CpG -3,269, -3,199, -2,331 и -1,912 были связаны с экспрессией MUC2 (Vincent et al. 2007). Винсент и др. также показали, что экспрессия MUC2 контролируется HDAC2-усиленным DNMT1 и что метилирование промотора MUC2 заметно нарушает его активацию с помощью нечувствительного к метилированию фактора транскрипции SP1 (Vincent et al. 2007). Эти исследования предполагают, что эпигенетические механизмы тесно коррелируют с экспрессией MUC2 в эпителиальных клетках различных органов.Начались попытки применить эти результаты к клиническим образцам, и было показано, что гипометилирование MUC2 играет важную роль в высоком уровне экспрессии MUC2 при муцинозном колоректальном раке (Okudaira et al. 2010).

MUC3A

MUC3A был идентифицирован и сопоставлен с кластером муцина на хромосоме 7q22 и классифицирован как ассоциированный с мембраной муцин (Crawley et al. 1999; Gum et al. 1990, 1997; Leroy et al. 2003). Связь между экспрессией MUC3A и плохим прогнозом была показана при раке поджелудочной железы, молочной железы, желудка и почек (Leroy et al.2003; Park et al. 2003; Rakha et al. 2005; Ван и Фанг 2003). Однако мало что известно о функциональной роли MUC3A в патологии рака, и понимание механизмов экспрессии MUC3A может быть ключевым шагом в разработке новых стратегий диагностики и лечения рака.

В проксимальном промоторе MUC3A (от -620 до +209) статус метилирования 30 сайтов CpG в раковых клетках груди, легких, поджелудочной железы и толстой кишки исследовали с помощью анализа MassARRAY (Kitamoto et al. 2010).Статус метилирования показал хорошую корреляцию с уровнем экспрессии MUC3A . MUC3A-отрицательные / слабые клеточные линии были гиперметилированы вблизи сайта старта транскрипции (от -345 до -75), тогда как MUC3A-положительные клеточные линии показали гипометилирование в тех же сайтах. Напротив, восстановление мРНК MUC3A наблюдалось после обработки TSA, хотя не было корреляции между экспрессией MUC3A с модификацией гистона в h4K4-Me2 / Me3 или h4K9-Me2 / Ac. Эти результаты предполагают, что гистоны h4-K4 и h4-K9 не играют критических ролей в регуляции MUC3A .Хотя роль MUC3A в развитии рака все еще неясна, некоторые данные свидетельствуют о том, что экспрессия MUC3A связана с плохим прогнозом при многих типах опухолей. Таким образом, статус метилирования промотора MUC3A может быть новым эпигенетическим маркером для диагностики канцерогенного риска и прогнозирования исходов для больных раком.

MUC4

MUC4 представляет собой крупный трансмембранный муцин с очень длинным гликозилированным внеклеточным доменом, который экспрессируется в различных нормальных тканях.Соответствующий ген был картирован в кластере генов на хромосоме 3q29 (Audie et al. 1993, 1995; Buisine et al. 1999; Gipson et al. 1999). MUC4 часто сверхэкспрессируется при эпителиальном раке, как и MUC1, и связан с инвазивной пролиферацией опухолей и плохим исходом (Saitou et al. 2005; Shibahara et al. 2004b; Tamada et al. 2006; Tsutsumida et al. 2007). MUC4 служит внутримембранным лигандом для рецепторной тирозинкиназы ErbB2, который представляет собой трансмембранный гликопротеин, кодируемый протоонкогеном c-ErbB-2 и имеющий домен тирозинкиназы, который очень гомологичен рецептору эпидермального фактора роста ( Ямамото и др.1986).

Jonckheere et al. (2004) обнаружили, что лечение TSA восстанавливает экспрессию мРНК MUC4 и в MUC4-отрицательных клетках рака поджелудочной железы. Сингх и др. . также показал, что уровень экспрессии MUC4 был восстановлен обработкой 5-азадС и бутиратом натрия, ингибитором гистондеацетилазы, в MUC4-отрицательных клетках рака простаты, и предположил, что MUC4 регулируется эпигенетически (Singh et al. 2006 г.). Исследование детальных эпигенетических механизмов экспрессии MUC4 показало, что регуляция экспрессии MUC4 включает как метилирование ДНК (в частности, цитозины при -81, -93, -102, -113 и -121), так и модификацию гистона h4 (включая h4-K9 и h4-K27 в MUC4 5′-UTR), опосредованные ДНК-метилтрансферазами (DNMT3A и DNMT3B) и гистондеацетилазами (HDAC1 и HDAC3) в клеточных линиях эпителиального рака поджелудочной железы и желудка (Vincent et al.2008 г.). Было также обнаружено, что связывание SP1 с промотором MUC4 (-276 / -271 и -166 / -156) участвует в регуляции экспрессии гена MUC4 (Vincent et al. 2008).

Мы использовали количественный анализ метилирования MassARRAY для изучения статуса метилирования 92 сайтов CpG в промоторе MUC4 (от -3 629 до +29) в линиях клеток рака груди, легких, поджелудочной железы и толстой кишки (Yamada et al. 2009). В 10 линиях раковых клеток метилирование 5 сайтов CpG в 5′-фланкирующей области MUC4 (от -170 до -102) было связано с экспрессией MUC4 .Пять сайтов CpG (от -121 до -81) ранее коррелировали с экспрессией MUC4 в этих клетках (Vincent et al., 2008), но 2 из этих сайтов CpG (-93 и -81) не были связаны с экспрессией MUC4 в нашем исследовании. Этот вопрос может быть решен путем использования различных аналитических методов в будущих исследованиях. Совсем недавно изучение взаимосвязи между метилированием промотора MUC4 , прогрессированием рака поджелудочной железы и экспрессией мРНК MUC4 в клинических образцах тканей привело к предположению, что аберрантное гипометилирование промотора MUC4 может быть вовлечено в канцерогенез поджелудочной железы и злокачественное развитие рака. протоковая аденокарцинома поджелудочной железы (Zhu et al.2010).

MUC5AC и MUC5B

MUC5AC представляет собой секретируемый гелеобразующий муцин желудочного типа, который расположен в области хромосомы 11p15 в кластере сложных генов муцина (Kim et al. 2002). Хотя экспрессия MUC5AC на поверхности слизистых клеток нормальной слизистой оболочки желудка служила положительным контролем для экспрессии, MUC5AC никогда не экспрессируется в нормальной ткани поджелудочной железы. Напротив, MUC5AC имеет высокую экспрессию de novo при многих типах предраковых поражений протоковой аденокарциномы поджелудочной железы (PDAC), включая внутриэпителиальную неоплазию поджелудочной железы (PanIN) (Nagata et al.2007), внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование поджелудочной железы (Yonezawa et al. 1999) и муцинозное кистозное новообразование поджелудочной железы (Gratchev et al. 2001; Handra-Luca et al. 2005). MUC5AC также экспрессируется в поражениях аденокарциномы желчных протоков, включая билиарную интраэпителиальную неоплазию, муцин-продуцирующую опухоль желчного протока, внутрипротоковое папиллярное новообразование желчного протока и кистозное новообразование желчного протока (Shibahara et al. 2004a; Zen et al. . Таким образом, экспрессия MUC5AC может быть полезным маркером для раннего выявления новообразований поджелудочной железы.

Подобно MUC5AC, MUC5B также является гелеобразующим муцином, и соответствующий ген был картирован на хромосоме 11p15 (Desseyn et al. 1997). MUC5B широко экспрессируется в нормальных тканях дыхательного и пищеварительного тракта (Andrianifahanana et al. 2001). Мало что известно о MUC5B, но аберрантная экспрессия MUC5B наблюдалась в воспаленных или злокачественных тканях (Andrianifahanana et al. 2001; Kamio et al. 2005; Pinto-de-Sousa et al. 2004).

Предыдущие исследования эпигенетики экспрессии человеческого гена MUC5AC были сосредоточены на гене 1.3-kb промоторной области и обнаружили небольшое влияние на эпигенетическую регуляцию, несмотря на восстановление экспрессии мРНК MUC5AC в раковых клетках обработкой 5-azadC (Ho et al. 2003; Vincent et al. 2007). Напротив, недавнее исследование показало, что метилирование на «берегу острова CpG» дистальнее CpG островков коррелирует с молчанием многих генов (Irizarry et al. 2009). В промоторной области MUC5AC отсутствует сайт CpG от -1,3 до -3,1 т.п.н., но интересно то, что сайты CpG снова появляются примерно с -3.1 кб и далее. Это привело нас к расширению области нашего исследования, чтобы изучить эпигенетические механизмы примерно на 4,0 т.п.н. промотора MUC5AC (Yamada et al. 2010). Статус метилирования ДНК промотора MUC5AC (от -3,855 до +321) в 10 линиях раковых клеток (груди, легких, поджелудочной железы и толстой кишки) картировали с использованием анализа MassARRAY. Результаты показали, что статус метилирования CpG промотора MUC5AC от -3,718 до -3,670 коррелирует с экспрессией MUC5AC .Эти результаты также согласуются с данными анализа пиросеквенирования. Статус модификации гистона h4-K9 в дистальной области промотора (от -3,718 до -3,670) также тесно коррелировал с экспрессией MUC5AC .

Эпигенетическая регуляция MUC5B была показана в нескольких исследованиях (Perrais et al. 2001; Van Seuningen et al. 2001). Детальный эпигенетический анализ области промотора MUC5B (2,3 т.п.н.), включая бисульфитное секвенирование и анализы ChIP, в клеточных линиях рака пищевода, желудка, поджелудочной железы и толстой кишки показал, что MUC5B очень чувствителен к метилированию ДНК и модификациям гистонов в Дистальный промотор MUC5B (сайты CpG в районе -2,677 / -2,163), а также в цитозинах -434 и -421 (Vincent et al.2007). Это исследование также показало, что экспрессия MUC5B регулируется HDAC2-усиленным DNMT1 и что метилирование промотора MUC5B заметно нарушает его активацию с помощью SP1 (Vincent et al. 2007). Профилирование метилирования дистального промотора MUC5B с использованием бисульфитного секвенирования и пиросеквенирования также было выполнено в нормальном легком и в MUC5B-отрицательных тканях рака легкого (Van Seuningen and Vincent 2009).

MUC6

MUC6 был первоначально выделен из библиотеки кДНК желудка и картирован в кластере муцина на хромосоме 11p15 (Toribara et al.1993). Высокая экспрессия MUC6 наблюдается в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишке Бруннера, желчном пузыре, семенных пузырьках, центроацинарных клетках и протоках поджелудочной железы и перидуктальных железах общего желчного протока. Очаговая экспрессия наблюдается в базальных эндометриальных и эндоцервикальных железах. MUC6 также высоко экспрессируется при раке поджелудочной железы и холангиокарциномах и локально экспрессируется в эндоцервикальных аденокарциномах (Bartman et al. 1998). В тканях груди Matsukita et al. показали корреляцию между экспрессией MUC6 и муцинозной карциномой молочной железы, предполагая, что высокая экспрессия MUC6, а также MUC2, при муцинозной карциноме может действовать как барьер для злокачественного роста и приводить к менее агрессивному биологическому поведению (Matsukita et al.2003 г.).

Эпигенетическая регуляция MUC6 кажется маловероятной, поскольку обработка 5-аза или TSA не приводила к восстановлению мРНК MUC6 в MUC6-отрицательных клеточных линиях, несмотря на идентификацию трех ключевых метилированных цитозинов при -282, -271 и -72 по бисульфитному секвенированию (Винсент и др., 2007). Винсент и др. предположили, что репрессия MUC6 в раковых клетках скорее обусловлена ​​отсутствием необходимых факторов транскрипции или неизвестным репрессивным механизмом, чем метилированием его промотора (Vincent et al.2007).

MUC16 (CA125)

MUC16 (CA125) был идентифицирован и картирован в кластере муцина на хромосоме 19p13 и классифицирован как трансмембранный муцин (O’Brien et al. 2001). Поскольку сильно O-гликозилированные повторы являются ориентиром семейства гликопротеинов муцина, CA125 также был назван MUC16. MUC16 сверхэкспрессируется при многих карциномах (например, при раке яичников, раке матки, раке поджелудочной железы и раке желчевыводящих путей) и известен как опухолевый маркер, связанный с плохим прогнозом (O’Brien et al.2001, 2002; Инь и Ллойд 2001).

Структура и функция MUC16 хорошо изучены, но механизмы регуляции экспрессии MUC16 еще предстоит выяснить. Мы исследовали эпигенетический статус 5′-фланкирующей области MUC16 в раковых клетках груди, легких, поджелудочной железы и толстой кишки с использованием анализа MassARRAY и ChIP (неопубликованные данные). Обработка 5-azadC и TSA показала восстановление экспрессии мРНК MUC16 и , но результаты MassARRAY и ChIP не показали корреляции между модификацией гистона h4 и экспрессией гена MUC16.Наши результаты предполагают, что эпигенетические механизмы участвуют в регуляции экспрессии MUC16 в раковых клетках, но метилирование ДНК и модификация гистона h4-K9 в 5′-фланкирующей области MUC16 вряд ли напрямую регулируют транскрипцию MUC16 . Будет необходимо выполнить анализ промотора, чтобы прояснить детали механизма экспрессии MUC16, который является плохим прогностическим фактором у пациентов с раком.

MUC17

Гликопротеин MUC17 был идентифицирован и сопоставлен с кластером муцина на хромосоме 7q22 и отнесен к категории ассоциированного с мембраной муцина (Gum et al.2002; Williams et al. 1999). MUC17 в основном экспрессируется в пищеварительном тракте, включая двенадцатиперстную кишку, подвздошную кишку и поперечную ободочную кишку (Gum et al. 2002; Moehle et al. 2006), но его физиологическая функция неясна. Аберрантная экспрессия MUC17 наблюдается в PDAC, по сравнению с отсутствием экспрессии в нормальной поджелудочной железе или при панкреатите (Moniaux et al. 2006), и MUC17 является независимым прогностическим фактором, связанным с метастазами в лимфатические узлы при PDAC (Hirono et al. 2010).

Мы провели количественный анализ метилирования MassARRAY в линиях раковых клеток человека (груди, легких, поджелудочной железы и толстой кишки), чтобы определить статус метилирования CpG-островков в 5′-фланкирующей области MUC17 (от -620 до +209) (Китамото и другие.2011). Было идентифицировано пять сайтов CpG (от -179 до +52), вовлеченных в экспрессию MUC17, и эти результаты согласуются с данными MSP. Чтобы изучить взаимосвязь между метилированием ДНК и модификацией гистона h4, были выполнены анализы ChIP. Диметил-h4-K9 был обнаружен в MUC17-отрицательных / слабых клетках, тогда как гистон h4-K9 был более высоко ацетилирован в MUC17-положительных клетках. Уровень экспрессии мРНК MUC17 восстанавливали обработкой 5-azadC или TSA. Используя анализ MSP, мы также исследовали статус метилирования нормальных и злокачественных тканей поджелудочной железы у пациентов с PDAC и обнаружили, что статус метилирования в пяти сайтах CpG промотора MUC17 (от -179 до +52) соответствовал экспрессии MUC17 как на уровне мРНК, так и на уровне белка.Хотя необходимы дальнейшие исследования для выяснения этих взаимосвязей, наши результаты показывают, что статус метилирования промотора MUC17 может быть новым эпигенетическим маркером для диагностики PDAC. Более того, анализ микроматрицы miRNA в 11 линиях раковых клеток выявил 5 кандидатов со значительной взаимосвязью с регуляцией экспрессии MUC17 : miR-17, miR-20a, miR-20b, miR-30c, miR-30e, используя прогнозирование цели на основе на miRBase. Неясно, какие из этих кандидатов являются аутентичными miRNA in vivo.Требуются дополнительные исследования, но наши данные показывают, что ген MUC17 может регулироваться посттранскрипционно с помощью miRNAs.

Выводы и клинические перспективы

Постепенно появляются эпигенетические механизмы генов семейства муцинов человека (таблица). Однако создание клинических тестов для скрининга рака, диагностики канцерогенного риска и определения стадии опухоли требует лучшего понимания роли ферментов-модификаторов (метилирование CpG и хроматин) и эпигенетических модификаций, сопровождающих дифференцировку опухоли.Было показано аберрантное увеличение как экспрессии мРНК MUC4 , так и частоты гипометилирования при прогрессировании PanIN – PDAC (Zhu et al. 2010), и повышенная экспрессия DNMT1 может быть вовлечена в многоступенчатый панкреатический канцерогенез от предраковой стадии до злокачественного прогрессирования. протоковые карциномы и могут быть предиктором плохого прогноза (Peng et al. 2005). Дальнейшие исследования необходимы для выяснения взаимосвязей между уровнями экспрессии муцинов, связыванием факторов регуляции транскрипции и привлечением DNMT, HDAC, белков метилированных ДНК-связывающих доменов и белков группы поликомб.

Экспрессия муцина является тканевой и клеточной специфичностью (Yonezawa et al. 2008), и эта специфичность может вызывать разные формы эпигенетической регуляции на разных уровнях. Для MUC1 и MUC4 мы не смогли показать взаимосвязь между статусом метилирования ДНК и экспрессией MUC1 в линии клеток рака толстой кишки LS174T (Yamada et al. 2008, 2009). Однако экспрессия MUC1 в клетках Caco2, которые происходят из раковых клеток того же органа, была связана со статусом метилирования ДНК.Точно так же клетки рака поджелудочной железы BxPC-3 с низкой экспрессией MUC5AC имели высокий уровень метилирования CpG, тогда как клетки PANC1 (с низкой экспрессией MUC5AC или без нее) демонстрировали гипометилирование. Наши результаты показывают, что регуляция экспрессии метилированием ДНК не является органоспецифичной, а варьируется в отдельных клеточных линиях. Более того, согласованные изменения в метилировании ДНК и модификации гистонов могут быть важны для эпигенетической регуляции генов муцина в линиях раковых клеток, происходящих из различных органов (Kitamoto et al.2010, 2011; Ямада и др. 2006, 2008, 2009). Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить, как эти различные эпигенетические изменения участвуют в тканеспецифической экспрессии муцина при раке.

Многие исследования эпигенетической регуляции генов касались генов-супрессоров опухолей (Garinis et al. 2002). Между тем, доказательства гипометилирования промоторов онкогенов постепенно появляются в опухолях нескольких органов (Sato et al. 2003; Sun et al. 2010; Wolff et al. 2010). В настоящее время представляет интерес явление эпигенетической регуляции онкогенов.Гены трансмембранного муцина, связанные с плохим прогнозом (например, MUC1 и MUC4), также могут регулироваться эпигенетическими механизмами. При раке панкреатобилиарной и легочной карциномы с высоким потенциалом злокачественности, демонстрирующим высокую экспрессию MUC1 и MUC4, но без экспрессии MUC2 (Yonezawa et al., 2008), промоторные сайты CpG в трансмембранных генах муцина, таких как MUC1 и MUC4 , связаны с плохой исход может быть гипометилирован, в то время как промоторные сайты CpG MUC2 , связанные с благоприятным исходом, могут быть гиперметилированы, согласно данным, основанным на наших исследованиях с использованием раковых клеток человека (Yamada et al.2006, 2008, 2009). Улучшенное понимание регуляторных механизмов, контролирующих эти полярно противоположные события, может улучшить понимание эпигенетических механизмов, связанных с другими онкогенами и генами-супрессорами опухолей.

Посттранскрипционная регуляция экспрессии генов с помощью miRNAs привлекает повышенное внимание (Hartmann et al. 2004; Krol et al. 2010; Rajabi et al. 2010). Было показано, что среди генов муцина экспрессия MUC1 напрямую подавляется с помощью miR-145, при этом было обнаружено, что miR-145 действует как опухолевый супрессор в клеточной инвазии и метастазировании, воздействуя на MUC1 (Sachdeva and Mo 2010).miR-125b и miR-1226, как сообщается, нацелены на экспрессию MUC1 (Jin et al. 2010), и вполне вероятно, что эти miRNA могут быть привлекательными мишенями для терапевтического вмешательства при запущенных формах рака.

Эпигенетический анализ генов, связанных с раком, в клинических образцах является относительно распространенным, особенно с использованием анализа метилирования ДНК (Kamalakaran et al. 2011; Okudaira et al. 2010). Существует несколько методов оценки метилирования CpG, но MSP, включая количественный MSP, является ведущей стратегией для анализа клинических образцов (Lee et al.2009; Zhu et al. 2010). Однако MSP идентифицирует только области, распознаваемые последовательностью праймера, и MassARRAY и анализ пиросеквенирования все чаще используются для решения этой проблемы (Shinojima et al. 2010; Van Seuningen and Vincent 2009). Анализ MassARRAY обеспечивает высокопроизводительную идентификацию сайтов метилирования и полуколичественное измерение на одном или нескольких сайтах CpG. Пиросеквенирование также является надежным методом количественной оценки метилирования в одном сайте CpG (Brakensiek et al.2007). Более того, анализ метилирования с помощью этих технологий дает хорошо воспроизводимую количественную оценку (Shinojima et al. 2010; Van Seuningen and Vincent 2009). Однако в этих методах, поскольку клинические образцы включают в себя различные компоненты, отличные от опухолевых клеток, оценка среднего процента метилирования отдельных сайтов CpG является непростой.